CHIRURGIA: CON 'ERAS' DURATA DEGENZE a -30%
(AGI) - Firenze, 3 ott. - Grande taglio, grande chirurgo? Non
piu'. La nuove tecniche mini invasive, i progressi
dell'anestesia, il controllo del dolore e un'accurata
preparazione del paziente consentono ormai interventi mirati al
millimetro e drastiche riduzioni della degenza post-operatoria.
Analoghi risultati sono pero' possibili anche nella chirurgia
addominale maggiore e in altri interventi invasivi, grazie a
una serie di innovative procedure denominate Fast Track Surgery
(FTS, percorso veloce in chirurgia) o Enhanced Recovery After
Surgery (ERAS, degenza veloce dopo chirurgia). Per mettere a
punto un programma che il Ministero della Salute potrebbe
estendere a tutti gli ospedali con il doppio scopo di
ottimizzare il trattamento dei pazienti e di ridurre la spesa
sanitaria, sono al lavoro in Italia alcuni gruppi, tra cui le
equipe chirurgiche di Firenze del professor Francesco Tonelli
(Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi) e al San Raffaele
di Milano quella del professor Marco Braga. I primi risultati
sono stati presentati oggi a Firenze nel corso del 113�
congresso nazionale della Societa' Italiana di Chirurgia. Il
bilancio tracciato dal professor Ferdinando Ficari, stretto
collaboratore di Tonelli, offre dati numerici importanti:
grazie alle procedure ERAS i tempi di degenza si sono ridotti
del 30% (in media da 6 a 4 giorni), le complicanze non vanno
oltre il 3 e il 5%, ma, soprattutto, i pazienti presentano una
condizione psicofisica post-intervento assai migliore e tornano
a una vita normale molto piu' rapidamente. Il segreto, a parte
la professionalita' dell'equipe chirurgica, sta essenzialmente
nelle fasi, pre e post-operatoria della procedura. Prima
dell'operazione, ha ricordato Ficari, si cerca infatti di
ottimizzare le funzioni cardiache, renali e polmonari. No a
fumo e alcolici, si' a supporti nutrizionali orali che
contengono particolari nutrienti in grado di stimolare le
difese immunitarie (immunonutrizione) e di colmare eventuali
carenze nutrizionali, fino a ridurre il digiuno preventivo a
sole due ore. Per l'intervento si associano anche una analgesia
loco-regionale e tecniche chirurgiche mini-invasive. Inoltre si
bada a mantenere una normale temperatura corporea
(normotermia). Nella fase post-operatoria e' invece necessario
controllare il dolore e prevenire nausea o vomito, mentre
drenaggi, sonde e cateteri vanno usati il meno possibile. Il
paziente e' sollecitato a nutrirsi regolarmente e a rimettersi
in movimento prima possibile. In sostanza, ha spiegato Ficari,
ERAS mette in discussione molti aspetti negativi dei consueti
metodi di gestione del paziente chirurgico.
Sono stati analizzati i seguenti fattori: 1) preparazione
intestinale per la chirurgia del colon: recenti studi clinici
hanno dimostrato che la pulizia dell'intestino non e' piu'
necessaria, perche' l'incidenza di complicanze post-operatorie
e' analoga o inferiore a quella osservata nei pazienti
sottoposti a diete e pulizie intestinali per giorni prima
dell'intervento chirurgico 2) digiuno pre-operatorio: e' stato
dimostrato che il paziente puo' tranquillamente assumere
bevande a base di maltodestrine anche fino a due ore prima
dell'intervento. Cio' serve anzi a mantenere un buon livello di
glicemia che eviti resistenze all'insulina e attenui la perdita
di massa muscolare, ossia un calo di peso. Per questi motivi,
anche in pazienti normalmente nutriti l'impiego di miscele
nutrizionali contenenti specifici nutrienti (immunonutrizione)
e assunte per bocca 5-7 giorni prima del ricovero, ha
dimostrato di migliorare o prevenire il deficit immunitario e
di diminuire le complicanze post-operatorie. "Tra le varie
innovazioni della ERAS", ha aggiunto il professore, "il digiuno
pre e post-operatorio e' senza dubbio una procedura destinata a
cambiare abitudini consolidate in molti reparti di chirurgia,
anche con lo scopo di ridurre il catabolismo proteico
post-operatorio. E' bene tenere presente che dopo interventi
di chirurgia impegnativi sia per il paziente che per il
chirurgo, si puo' osservare una perdita di peso che corrisponde
a circa 1-2 kg di massa magra". 3) normotermia: mantenere la
normale temperatura corporea durante e dopo l'operazione evita
diverse complicanze. L'ipotermia e' infatti un fattore di
rischio dopo chirurgia, specie se di durata superiore a due
ore. Si ritiene infatti che la diminuzione di 1-3 �C conduca a
un aumento del catabolismo e a un'incidenza di infezioni della
ferita, aritmie cardiache e tachicardie ventricolari 2-3 volte
superiori; 4) L'eccessiva infusione di liquidi: nei pazienti
con una somministrazione dei liquidi per endovena molto piu'
controllata e inferiore rispetto alle abitudine in corso, si
osserva un significativo minor numero di complicanze, una
ripresa piu' veloce delle funzioni intestinali e una degenza
post-operatoria piu' breve: ovviamente vanno valutate
correttamente le richieste (con un ideale bilancio idrico in
pari). Anche le prime esperienze di tipo osservazionale
condotte in questi anni sulla chirurgia polmonare, vascolare,
ortopedica, urologica e dell'obesita', hanno del resto
dimostrato una riduzione sia delle complicanze post-operatorie
di ordine 'medico' (respiratorie, infettive, ecc.), sia della
durata della degenza. Studi successivi condotti nella chirurgia
colo-rettale hanno evidenziato che la ERAS e' correlata anche a
una diminuzione della morbilita' di tipo chirurgico.
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